Protokół Nr	0	0	1	/	2	0	2	3	r.	
ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy	
1. Dane pracodawcy:	
Budownictwo  Sp. z o.o. 	
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy	
32–130 Koszyce	
adres siedziby pracodawcy	
9	3	5	3	2	5	3	3	4	5				6	9	1	1	2	6	0	1	2	3	1	
NIP1)	PESEL	
                                  DFI 837346 Wójt Miasta i Gminy Koszyce	
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy	
4	1	2	0	Z		
kod PKD		
2. Zespół powypadkowy w składzie:	
1)	                          ROBERT  ŁABUZEK		Inspektor BHP 	
	(imię i nazwisko)		(funkcja)	
2)	DARIUSZ  SZKOT  		Przedstawiciel załogi	
	(imię i nazwisko)		(funkcja)	
dokonał w dniach od	2.01.2023 r.	do	10.01.2023r.	ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn	
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu	16.12.2022 r.	o godzinie	14.00	uległ(a)	
Pan(i)	Janusz Palik	urodzony(-na)	22.09.1962 r.	
			data	
zamieszkały(ła) w	32 - 130		Koszyce		Wesoła 		7			
	(kod pocztowy)		(miejscowość)		ulica		numer domu		numer lokalu	
6	2	0	9	2	2	0	5	8	1	3		DDU  124740	
PESEL2)		numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość	
	Budownictwo  Sp. z o.o. 		Pracownik Budowlany		
7zatrudniony(na) w		 na stanowisku			9	3	1	3	0	1	
			nazwa stanowiska		(kod zawodu) 3)	

3. Wypadek zgłosił(a)	Tomasz Franczyk	w dniu	2.01.2023 r.	

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)	
	W dniu 16 grudnia 2022 r. poszkodowany Pan Janusz Palik, rozpoczął pracę o godzinie  6.00, na budowie budynku przy ulicy Karmelicka 25 w Krakowie. Do obowiązków poszkodowanego  w dniu wypadku należał udział w zamontowaniu stalowych barier balkonowych jak na fot.1., na poszczególnych kondygnacjach budynku. Prace te wykonywał z trzema osobami, z panem Janem Biela, z panem Volodymyr Shevchenko oraz z panem Dariuszem Szot.  Do godziny 13,30 pracownicy zdążyli zamontować trzy ramy balkonowe, które wykonane były w przez firmę zewnętrzną i dostarczone na plac budowy, na ul. Straszewskiego 25 w Krakowie. Przed montażem ramy balkonowe o wadze około 50 kg, fot.2, były   ręcznie transportowane za pomocą zblocza przez wymienionych pracowników na poszczególne kondygnacje budynku. Można sądzić, że  sposób transportu ram oraz sam ich montaż, wykonywany był według uznania i zdolności manualnych pracowników, bowiem przedstawione przez spółkę dokumenty, w tym IBWR instrukcja bezpiecznego wykonywania robót nie omawiała imiennego podziału pracy, kolejności wykonywanych zadań, nie omawiała poszczególnych czynności i wymagań bhp przy tych czynnościach. Zawarta w IBWR analiza ryzyka zawodowego wykonana metodą Risc Score, nie wskazywała metod uniknięcia wypadku. Po zamontowaniu trzech ram, pracownicy przystąpili do montażu czwartego balkonu. Według opisu przedstawionego przez poszkodowanego, po ręcznym wciąganiu balkonu zbloczem linowym w trzy osoby, wyszli  na drugi podest rusztowania i usiłowali, włożyć ramę, we wnękę balkonową. W trakcie wykonywania, tych czynności około godz. 14.00, jak opisywał poszkodowany, stracił równowagę w wyniku czego spadł z rusztowania z wysokości około 6 metrów, obijając się o                  ciąg dalszy załącznik nr. 1     	

	
5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4)	
-	PRZYCZYNY ORGANICACYJNE :
1.Niezapewnienie ciągłego i nie przerwanego  nadzoru, nad pracami na wysokości.
2.Niedopilnowanie, używania przez poszkodowanego i zatrudnionych pracowników, szelek chroniących przed upadkiem z wysokości
PRZYCZYNY  LUDZKIE :
1.Prawdopodobne wykonanie przez poszkodowanego, niefortunnego odruchu, powodującego utratę równowagi

	

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - 
PRZYCZYNY LUDZKIE – Nie stwierdzono
	
-	stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów 
i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać
dowody): 4), 5)                                                         
Art. 207 Kodeksu pracy – nie zapewniono bezpiecznych warunków pracy
Art. 81 ROZPORZĄDZENIA MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy
nie zapewniono bezpośredniego stałego nadzoru nad pracami niebezpiecznymi;
nie dokonano imiennego podziału pracy ;
nie ustalono kolejności wykonywania zadań;

	
-	stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących
przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego 
niedbalstwa (wskazać dowody): 4)
Nie stwierdzono	
-	stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub 
substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy 
(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych 
substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): 4)
Nie stwierdzono	
6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):	
Złamanie kości czaszki i twarzoczaszki
Otwarta rana głowy
Złamanie barku i ramienia	

7. Stwierdza się, że wypadek:	JEST	6)	NIE JEST	6)	
-
-	wypadkiem przy pracy 6)
traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 6)	
co uzasadnia się następująco: 4)	
Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i miało związek z pracą co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1205)	
	
8. Rodzaj wypadku: 6)	indywidualny		zbiorowy		śmiertelny		ciężki		powodujący czasową niezdolność do pracy	
	
9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: 4)	

1.Prace na wysokości prowadzić pod stałym i nieprzerwanym nadzorem przedstawiciela spółki;
2.Wynanie prac na wysokości, poprzedzić, imiennym podziałem pracy, oraz ustalić kolejność wykonywanych zadań
3.Dopilnować, aby sprzęt chroniący przed upadkiem z wysokości był, używany przez pracowników podczas wykonywania prac na wysokości; 
3.1. Zapewnić uwolnienie poszkodowanego, który spadnie z rusztowania i zawiśnie na szelkach, w ciągu 10 minut od upadku,
       pamiętać, że nie uwolniony z szelek poszkodowany, umrze w 12 minucie, na miejscu zdarzenia, na skutek ucisku na 
       tętnice;  
4.Tabelę przydziału odzieży roboczej i ochron osobistych, stosowanych w zakładzie, uzupełnić o hełmy;
    ochronne stosowane na budowie, wyposażone w czteropunktowe zapięcia, z paskiem pod szyję ,co powinno zapewnić
    utrzymanie hełmu na głowie i ochronę głowy osoby, po upadku  z wysokości;
5. Pracowników wyposażyć w hełmy z czteropunktowym podpięciem i dopilnować ich używania  zgodnie z przeznaczeniem.
6. Analizę ryzyka zawodowego uzupełnić o przyczyny wypadku;
7. Zaniechać pracy na rusztowaniu, podczas niekorzystnych warunków atmosferycznych, opady deszczu, śniegu, oblodzenia;
8. Odbioru rusztowań dokonywać, przez osoby posiadające uprawnienia budowlane, specjalność konstrukcyjno- 
 budowlana  lub uprawnienia specjalisty d.s. nadzoru budowy i eksploatacji rusztowań ( uprawnienia specjalisty, organizuje
 Polska Izba Gospodarcza Rusztowań)
8. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.	

10.	Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:	
1)	Robert Łabuzek	2)	                     DARIUSZ  SZKOT	
	czytelny podpis		czytelny podpis	
11.	Protokół sporządzono:	10.01.2023 r.	
		data		
12.	Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:	
Nie było.	
13. Poszkodowany / członek rodziny:6)
– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,
– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE6)
(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).	
Janusz Palik		11.01.2023 r.	Janusz Palik	
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny		data	podpis	
14.	Protokół zatwierdzono:	13.01.2023 r.	Tomasz Francczyk	
	data		podpis pracodawcy	
15.	Potwierdzenie odbioru protokołu:	           16.01.2023                                  Janusz Palikk	
	imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny	
Data: doręczenia / przesłania protokołu: 6)			
	podpis / nr przesyłki poleconej	
16.    Wykaz załączników do protokołu:
–	protokół wyjaśnień poszkodowanego;
–	protokół informacji od świadka;
–	szpitalna karta informacyjna;
_      zaświadczenie ze szkolenia;
_      fotografie miejsca wypadku;
--     umowa o pracę poszkodowany;
--     orzeczenia lekarskie o zdolności do pracy;
--     załącznik nr.1 do protokołu;	
	
POUCZENIE	
I.	Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.	
II.	Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w Krakowie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. 	
		
1)	Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.	
2)	Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.	
3)	Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy.	
4)	Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.	
5)	Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.	
6)	Niepotrzebne skreślić.