Protokół Nr	0	0	1	/	2	0	2	2	r.	
ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy	
1. Dane pracodawcy:	
Firma Poland Sp. z o.o.	
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy	
62 – 020 Swarzędz, ul. Kwiatowa 13	
adres siedziby pracodawcy	
5	4	3	3	3	3	3	3	3	3														
NIP1)	PESEL	
	
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy	
3	3	3	0	A		
kod PKD		
1. Zespół powypadkowy w składzie:	
1)	ROBERT  ŁABUZEK		Inspektor BHP 	
	(imię i nazwisko)		(funkcja)	
2)	JAN KOWALSKI		Przedstawiciel załogi	
	(imię i nazwisko)		(funkcja)	
dokonał w dniach od	13.09.2022 r.	do	23.09.2022 r.	ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn	
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu	13.09.2022 r.	o godzinie	1310	uległ(a)	
Pan(i)	Tadeusz Kowalski	urodzony(-na)	01.10.1959 r.	
			data	
zamieszkały(ła) w	61 - 000		Poznań		Garncarska 		00		0	
	(kod pocztowy)		(miejscowość)		ulica		numer domu		numer lokalu	
5	9	1	0	0	1	0	0	0	0	0		AAA 333333	
PESEL2)		numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość	

	Firma Poland Sp. z o. o		Ślusarz narzędziowy		
zatrudniony(na) w		 na stanowisku			7	2	2	2	0	6	
			nazwa stanowiska		(kod zawodu) 3)	
3. Wypadek zgłosił(a)	Artur Kowalski	w dniu	13.09.2022 r.	

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)	
	Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:
BADANIA LEKARSKIE:	- Przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 28.09.2020 r.
SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP:	- Instruktaż ogólny - 06.04.2004 r. - Instruktaż stanowiskowy - 06-07.04.2004 r.
Szkolenie okresowe z BHP 29.12.2016 r. - ważne do 29.12.2019 r.
OKOLICZNOŚCI WYPADKU
W dniu 13 września 2022r. pan Tadeusz Kowalski zatrudniony był na pierwszą zmianę od godz. 600 do godz. 1400 na stanowisku ślusarza narzędziowego. Do jego obowiązków należało wykonywanie czynności: naprawczych, kontrolnych, montażowych i demontażowych na wyznaczonych według potrzeby stanowiskach. Około godz. 1310 wykonywał pracę w warsztacie polegającą na rozcinaniu za pomocą szlifierki kątowej - (szlifierka kątowa oscylacyjna 500 przegląd urządzenia potwierdzony protokołem PROT/10/2022 z dnia 29.06.2022 r. ważny do 29.12.2022 r. - w dniu pracy sprawna) elementów barierki metalowej poprzednio uszkodzonej przez samochód i obecnie podlegającej złomowaniu. Podczas przecinania poprzeczki barierki tarcza szlifierki zaklinowała się w przecinanym elemencie. W tym momencie pracownik puścił przycisk uruchamiający szlifierkę i silnie pociągając chciał uwolnić tarczę szlifierki z przecinanego elementu. Używając dużej siły wyciągnął tarczę, która, zaczęła ponownie się obracać (nie powinna - przycisk włącznika nie był wciśnięty) i podczas tego szarpnięcia uderzyła w prawą nogę pracownika, która była na linii drogi ruchu wyciąganej tarczy. Nie mogąc zatrzymać szlifierki wyłącznikiem pracownika wyłączył szlifierkę z kontaktu, a następnie stwierdził że uderzenie obracającej się tarczy w nogę spowodowało jej rozcięcie, a rana jest dość duża. Poprosił pana K. Kowalskiego o założenie opatrunku. Po założeniu opatrunku zadzwoniono po pogotowie, które po przyjeździe zabrało pracownika na oddział ratunkowy do szpitala. W szpitalu udzielono fachowej pomocy medycznej, założono 6 szwów i zrobiono opatrunek. Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka zawodowego jako kontakt z czynnikiem materialnym podczas pracy elektronarzędziami. Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka – kontakt z czynnikiem materialnym – ryzyko średnie

	
5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4)	
-	Metoda TOL
PRZYCZYNY TECHNICZNE	- Przyczyna pośrednia: niesprawny wyłącznik szlifierki zacięty w położeniu włączone 
PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE	- Nie stwierdzono
PRZYCZYNY LUDZKIE	- Bezpośrednią przyczyną zaistniałego zdarzenia było uderzenie obracającej tarczy szlifierki w nogę spowodowane niedostatecznym zachowaniem ostrożności przez poszkodowanego w trakcie wyciągania tarczy. Użycie dużej siły doprowadziło do utraty kontroli nad narzędziem po wyjęciu zaklinowanej tarczy a usytuowanie nogi na linii ruchu obracającej się tarczy szlifierki do poważnego skaleczenia.	
-	stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów 
i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać
dowody): 4), 5)
Nie stwierdzono.	
-	stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących
przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego 
niedbalstwa (wskazać dowody): 4)
Nie stwierdzono.	
-	stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub 
substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy 
(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych 
substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): 4)
Nie stwierdzono.	
6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):	
Rana cięta prawa noga.	

7. Stwierdza się, że wypadek:	JEST	6)	NIE JEST	6)	
-
-	wypadkiem przy pracy 6)
traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 6)	
co uzasadnia się następująco: 4)	
Wypadek jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i miało związek z podróżą służbową, co jest zgodne z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust. 2 ustawy z 20.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych  (Dz.U. z 2019 r. poz. 1205)	
	
8. Rodzaj wypadku: 6)	indywidualny		zbiorowy		śmiertelny		ciężki		powodujący czasową niezdolność do pracy	
	
9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: 4)	
	1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.
2. Wyłączyć uszkodzone narzędzie z użytkowania.
3. Zwrócić uwagę pracownikom na zachowanie ostrożności i odpowiedniej bezpiecznej pozycji podczas pracy.	

10.	Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:	
1)	Robert  Łabuzek	2)	Jan Kowalski	
	czytelny podpis		czytelny podpis	
11.	Protokół sporządzono:	23.09.2022 r.	
		data		
12.	Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:	
Nie było.	
13. Poszkodowany / członek rodziny:6)
– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,
– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE6)
(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).	
Tadeusz Kowalski		24.09.2022 r.	Tadeusz Kowalski	
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny		data	podpis	
14.	Protokół zatwierdzono:	25.09.2022 r.	Sebastian Kowalski	
	data		podpis pracodawcy	
15.	Potwierdzenie odbioru protokołu:	Tadeusz Nowak	
	imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny	
Data: doręczenia / przesłania protokołu: 6)	27.09.2022 r.	Tadeusz Kowalski	
	podpis / nr przesyłki poleconej	
16.  Wykaz załączników do protokołu:
- protokół wyjaśnień poszkodowanego,
- protokół informacji od świadka
- dokumentacja medyczna	
	
POUCZENIE	
I.	Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.	
II.	Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w Poznaniu z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. 	
		
1)	Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.	
2)	Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.	
3)	Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy.	
4)	Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.	
5)	Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.	
6)	Niepotrzebne skreślić.